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住所
住所フリガナ (全角カタカナ)
電話番号 (半角数字) *市外局番から記入して下さい。
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メールアドレス *携帯メール可
生年月日 *入力例:“2010年01月15日”
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担当作品と職務名 *最近作、代表作など、職務名と合わせてご記入ください。
国保申込書有無 *各国保組合については「各種国民健康保険の加入について」をご覧ください
*職務経歴などの理由により国保加入ができない場合もございます。
 
紹介者・加入経緯 *ご紹介いただいた場合はお書き下さい
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